Λιθίαση Ουροποιητικού Συστήματος

1. Εισαγωγικά

Η λιθίαση του ουροποιητικού συστήματος είναι από τα συχνότερα ουρολογικά και ιατρικά προβλήματα με μεγάλη συχνότητα εμφάνισης ιδιαίτερα στην Ελλάδα λόγω του κλίματος.

Στην Ελλάδα η λιθίαση του ουροποιητικού συστήματος (πέτρα στα νεφρά) εμφανίζεται με επίπτωση 20% που σε ορισμένες περιοχές μπορεί να είναι και πολύ μεγαλύτερη. Οι ασθενείς με λίθο στο ουροποιητικό μάλιστα έχουν μεγάλη πιθανότητα υποτροπής που ανάλογα με το είδος του λίθου μπορεί να φθάσει σε ποσοστά άνω του 50%.

Αιτιολογικοί παράγοντες για την λιθίαση θεωρούνται η κληρονομικότητα, η διατροφή, η μειωμένη λήψη νερού, η παχυσαρκία, η έλλειψη γυμναστικής-άσκησης, ενδοκρινολογικοί παράγοντες (υπερπαραθυροειδισμός), το κλίμα (θερμό-ξηρό κλίμα).

Η λιθίαση μπορεί να εμφανιστεί με μεγάλο εύρος συμπτωμάτων. Μικροί λίθοι που δεν προκαλούν αποφρακτικά φαινόμενα και κολικό συνήθως ανακαλύπτονται τυχαία στα πλαίσια ενός προληπτικού ελέγχου με ένα υπέρηχο νεφρών. Μεγαλύτεροι λίθοι του νεφρού ή του ουρητήρα μπορεί να εμφανιστούν με κολικό νεφρού ( οξύ πόνο που δεν υποχωρεί), ή ακόμα και με επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας (νεφρική ανεπάρκεια).

Τα επείγοντα περιστατικά λιθίασης είναι ο κολικός που δεν υποχωρεί με αγωγή, η εμπύρετη αποφρακτική πυελονεφρίτιδα (ουρολοίμωξη που συνυπάρχει με απόφραξη από λίθο) και η οξεία νεφρική ανεπάρκεια ( απόφραξη των νεφρών από λίθους).

Η διάγνωση γίνεται με την κλινική εικόνα του ασθενή και το ιστορικό και βέβαια με απεικονιστικές εξετάσεις. Αν και το υπερηχογράφημα και η ακτινογραφία (ΝΟΚ) νεφρών μπορεί στην οξεία φάση να δώσουν πληροφορίες για την ύπαρξη λίθου η τελική διάγνωση και η ‘’Χαρτογράφηση ΄΄ της λιθίασης του ασθενή γίνεται με την αξονική τομογραφία.

Η αντιμετώπιση της λιθίασης εξαρτάται από το μέγεθος, την θέση, την σκληρότητα και το πλήθος των λίθων ενός ασθενή. Μικροί λίθοι 3-4 χιλιοστών στον κάτω κάλυκα του νεφρού που δεν δημιουργούν συμπτώματα μπορεί απλώς να παρακολουθούνται με υπερηχογραφήματα σε προκαθορισμένα χρονικά διαστήματα. Λίθοι στον ουρητήρα που προκαλούν συμπτωματολογία και απόφραξη στο νεφρό αντιμετωπίζονται με την Ημιάκαμπτη Laser ουρητηρολιθοτριψία που χωρίς τομή ο λίθος κατακερματίζεται με την συμβολή του Laser. Οι λίθοι στο νεφρό ανάλογα με τον μέγεθος του μπορεί να αντιμετωπιστούν με εξωσωματική λιθοτριψία ( μαλακοί λίθοι ως 10 χιλιοστά) με την Εύκαμπτη Laser Νεφρολιθοτριψία (λίθοι ως 20 χιλιοστά) και με την διαδερμική νεφρολιθοτριψία (λίθοι άνω των 20 χιλιοστών).

Η Εύκαμπτη Laser νεφρολιθοτριψία και η Ultra Μίνι διαδερμική νεφρολιθοτριψία αποτελούν την πιο σύγχρονη αντιμετώπιση της λιθίασης του ουροποιητικού που η κάθε μια ξεχωριστά ή και ο συνδυασμός τους μπορεί να αντιμετωπίσουν μεγάλους λίθους του νεφρού χωρίς τομή και αιμορραγία.

Η αντιμετώπιση της λιθίασης του ουροποιητικού απαιτεί πλάνο ώστε να δώσει οριστική λύση στο πρόβλημα του ασθενή και να εξαλείψει την πιθανότητα υποτροπής. Το πλάνο αυτό απαιτεί εξειδικευμένη ομάδα από Ακτινολόγο, Ενδοκρινολόγο, Νεφρολόγο και Ουρολόγο που στο σύνολο τους όχι μόνο θα απαλλάξουν τον ασθενή από τον λίθο αλλά θα εντοπίσουν το αίτιο του σχηματισμού του και με την σωστή παρακολούθηση θα εξασφαλίσουν ότι δεν θα υποτροπιάσει.

 

2. Αίτια Λιθίασης Ουροποιητικού Συστήματος

Σωματικό Βάρος

Το αυξημένο σωματικό βάρος αποτελεί σαφή επιβαρυντικό παράγοντα και για τα 2 φύλλα. Η κακή ποιότητα διατροφής των παχύσαρκων ασθενών ( λιπαρά, αλμυρά, πικάντικα, γλυκά), σε συνδυασμό με την περιορισμένη κινητικότητα ( μειωμένη άσκηση) οδηγούν στην αυξημένη αποβολή από τα ούρα ουσιών (Ασβέστιο, Ουρικό οξύ κ.λπ.), που αποτελούν δομικά στοιχεία των λίθων, οδηγούν στην αυξημένη συχνότητα σχηματισμού πέτρας στα νεφρά.

Ηλικία – Φύλλο

Η εμφάνιση της λιθίασης με εξαίρεση τις περιπτώσεις κληρονομικών παθήσεων είναι σχετικά σπάνια κάτω των 20 ετών. Συχνότερα εμφανίζεται μεταξύ των ηλικιών 40 με 60 ετών. Η λιθίαση εμφανίζεται γενικά συχνότερα στους άντρες από ότι στις γυναίκες. Ωστόσο μετά την εμμηνόπαυση η συχνότητα εμφάνισης στις γυναίκες αυξάνει καθώς χάνεται ο προστατευτικός ρόλος των οιστρογόνων, με αποτέλεσμα η πιθανότητα σχηματισμού πέτρας στα νεφρά να γίνεται σημαντικά μεγαλύτερη.

Επάγγελμα

Επαγγέλματα γραφείου με καθιστική ζωή κατά την διάρκεια της ημέρας καθώς και επαγγέλματα με καθημερινή έκθεση σε υψηλές θερμοκρασίες, που οδηγούν σε εφίδρωση και αφυδάτωση οδηγούν στον σχηματισμό λίθων.

Γεωγραφικοί Παράγοντες & Κλίμα

Περιοχές με ζεστό και ξηρό κλίμα προδιαθέτουν στην εμφάνιση λίθου. Ζεστά και ξηρά κλίματα μέσω της αφυδάτωσης από την εφίδρωση και δευτερογενώς από την αύξηση λόγω της έκθεσης της Βιταμίνης D οδηγούν συχνά στον σχηματισμό λίθων. Δεν είναι εξάλλου τυχαίο ότι τα επεισόδια κολικού είναι πιο συχνά στο διάστημα των μεγαλύτερων θερμοκρασιών μεταξύ Ιουνίου και Σεπτεμβρίου.

Κατανάλωση Νερού

Το νερό αποτελεί ίσως τον πιο σημαντικό προστατευτικό παράγοντα ενάντια στον σχηματισμό λίθων. Η άφθονη ενυδάτωση συντελεί στην αποβολή αραιών ούρων μην επιτρέποντας την αύξηση ουσιών που συμβάλλουν στον σχηματισμό λίθων. Η άφθονη ενυδάτωση έχει αποδειχτεί μάλιστα ότι συντελεί στην προστασία από υποτροπή και επανεμφάνιση λίθου σε ασθενή που ήδη έχει εμφανίσει ένα επεισόδιο λιθίασης.

Διατροφή

Η διατροφή αποτελεί έναν από τους βασικότερους παράγοντες σχηματισμού λίθων. Τα ούρα αποτελούν ένα από τα μέσα αποβολής άχρηστων ουσιών από τον οργανισμό μας και η αυξημένη συγκέντρωση ορισμένων ουσιών στα ούρα μας μπορεί να οδηγήσει στον σχηματισμό λίθων. Η αυξημένη κατανάλωση ζωικής πρωτεΐνης και άλατος αποτελούν προδιαθεσικούς παράγοντες για τον σχηματισμό λίθων. Η ισορροπημένη διατροφή που με άφθονη ενυδάτωση (3 λίτρα ημερησίως) και η συστηματική άσκηση είναι από τους σημαντικότερους παράγοντες πρόληψης εναντίον της λιθίασης.

Συστηματικές Νόσοι & Ενδοκρινολογικές Παθήσεις

Ο υπερπαραθυροειδισμός αποτελεί μια από τις αιτίες σχηματισμού λίθων. Η αυξημένη αποβολή ασβεστίου από τα ούρα λόγω της διαταραχής της παραθορμόνης οδηγεί στον σχηματισμό πολλαπλών ευμεγέθων λίθων που μάλιστα υποτροπιάζουν γρήγορα. Οι ασθενείς αυτοί είναι επιτακτική ανάγκη να αντιμετωπιστούν παράλληλα ενδοκρινολογικά για τον υπερπαραθυροειδισμό τους γιατί η ενδοουρολογική αντιμετώπισης της λιθίασης τους από μόνη της δεν είναι ικανή να δώσει οριστική λύση. Παράλληλα παθήσεις των νεφρών (πολυκυστική νόσος των νεφρών, νεφρασβέστωση) και του εντέρου (εντερική υπεροξαλουρία, νόσος Crohn), που επηρεάζουν την απορρόφηση και αποβολή ουσιών, οδηγούν στον σχηματισμό λίθων.

 

Κληρονομικές παθήσεις

Υπάρχουν αρκετές κληρονομικές παθήσεις και σύνδρομα που οδηγούν στον σχηματισμό λίθων. Οι πιο χαρακτηριστικές παθήσεις είναι η κυστινουρία, η πρωτοπαθής υπεροξαλουρία και η νεφρική σωληναριακή οξέωση.

Σε όλες τις παραπάνω περιπτώσεις οι ασθενείς εμφανίζουν συνεχώς νέους λίθους και χρήζουν τακτικής παρακολούθησης και συγκεκριμένων οδηγιών για την προστασία της νεφρικής λειτουργίας και την μείωση των υποτροπών της λιθίασης.

Ουρολοιμώξεις

Οι ουρολοιμώξεις προδιαθέτουν σε σχηματισμό λίθων και οι λίθοι με την σειρά τους αποτελούν παράγοντα υποτροπιαζόντων ουρολοιμώξεων. Βακτήρια που παράγουν μια ουσία που λέγεται ουρεάση (όπως για παράδειγμα ο πρωτέας), συμβάλλουν στον σχηματισμό μιας ειδικής κατηγορίας λίθων, των φλεγμονωδών λίθων του στρουβίτη.

Ανατομικοί παράγοντες

Ανατομικοί παράγοντες που εμποδίζουν την φυσιολογική ροή και αποβολή των ούρων συμβάλλουν στον σχηματισμό λίθων. Οποιαδήποτε διαταραχή της φυσιολογικής ροής των ούρων είτε ανατομικά είτε λειτουργικά δημιουργεί μειωμένη αποβολή ούρων οδηγώντας σε πυκνά ούρα που σχηματίζουν λίθους. Στις υποτροπιάζουσες λιθιάσεις ο εξειδικευμένος ενδοουρολόγος πρέπει να αναζητά πάντα την πιθανότητα ανατομικών και λειτουργικών παθήσεων που οδηγούν σε λίθους.

Παθήσεις που οδηγούν σε σχηματισμό λίθων είναι οι εξής:

  1. Στένωση πυελοουρητηρικής συμβολής
  2. Εκκόλπωμα νεφρικού κάλυκα
  3. Πεταλοειδής Νεφρός
  4. Στενώματα Ουρητήρα
  5. Στένωση της κυστεοουρητηρικής συμβολής
  6. Άτονη Κύστη
  7. Στενώματα ουρήθρας
  8. Καλοήθης Υπερπλασία Προστάτη

 

3. Συμπτώματα Λιθίασης Ουροποιητικού Συστήματος

Η πέτρα στο ουροποιητικό μπορεί να εκδηλωθεί με διαφορετικά συμπτώματα με ποικιλία κλινικών εκδηλώσεων.

Ασυμπτωματικές πέτρες

Μικρές πέτρες 3-4 χιλιοστά στον κάτω κάλυκα του νεφρού που δεν δημιουργούν απόφραξη συνήθως ανακαλύπτονται τυχαία στα πλαίσια ενός προληπτικού ελέγχου με υπέρηχο και δεν δημιουργούν συμπτώματα.

Κολικός Νεφρού

Μεγαλύτερες πέτρες στη νεφρική πύελο ( την κεντρική έξοδο των ούρων από το νεφρό) ή στον ουρητήρα ( το σωλήνα που κατεβάζει τα ούρα από το νεφρό )που προκαλούν απόφραξη στο νεφρό εκδηλώνονται με κολικό νεφρού δηλαδή οξύ έντονο πόνο που δεν υποχωρεί ανεξάρτητα από την θέση του ασθενή που εντοπίζεται στην πλάτη στο ύψος του νεφρού και αντανακλά πλάγια στην κοιλιά ( από την πλευρά του νεφρού που πάσχει) μέχρι και τα γεννητικά όργανα και συνοδεύεται από ναυτία ή εμετό. Ο πόνος αυτός μπορεί να υποχωρήσει με παυσίπονα ( αντιφλεγμονώδη ) και a αναστολείς (ταμσουλοσίνη) ή μπορεί να χρειαστεί ενδοουρολογική παρέμβαση για άρση της απόφραξης ( αφαίρεση του λίθου).

Αποφρακτική Πυελονεφρίτιδα

Μια εξαιρετικά επείγουσα κατάσταση που μπορεί να προκαλέσει μια πέτρα είναι η αποφρακτική πυελονεφρίτιδα, όταν η πέτρα έχει προκαλέσει απόφραξη που συνυπάρχει με ουρολοίμωξη. Σε αυτή την περίπτωση ο ασθενής εμφανίζει έντονο πόνο στο νεφρό που πάσχει, ενώ παράλληλα συνυπάρχει υψηλός πυρετός (39ο C και άνω) και ο ασθενής είναι εξαντλημένος με μυϊκή αδυναμία και κόπωση. Η κατάσταση αυτή είναι αρκετά σοβαρή και η χορήγηση αντιβίωσης από μόνη της δεν είναι αρκετή για να αντιμετωπίσει την ουρολοίμωξη και, αν δεν αντιμετωπιστεί παράλληλα και η απόφραξη από την πέτρα, μπορεί ραγδαία να εξελιχθεί σε σήψη. Η θεραπεία είναι η τοποθέτηση ειδικού stent για την αντιμετώπιση της απόφραξης και η χορήγηση ενδοφλέβιας αντιβίωσης ενώ η νοσηλεία του ασθενούς είναι επιβεβλημένη. Βέβαια απαραίτητο κρίνεται να αντιμετωπιστεί και ο λίθος σε δεύτερο χρόνο για να δοθεί οριστική λύση.

Ατροφία νεφρού

Η απόφραξη του νεφρού από μια πέτρα που δεν αντιμετωπίζεται μπορεί να οδηγήσει μέσα σε λίγους μήνες (3-6 μήνες) σε απώλεια του νεφρού με σταδιακή μείωση της νεφρικής λειτουργίας του συγκεκριμένου νεφρού το οποίο τελικά ατροφεί και παύει να λειτουργεί. Το ατροφικό νεφρό δεν μπορεί να επανέλθει και να λειτουργεί ενώ μπορεί να οδηγήσει σε υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις μέχρι και απόστημα νεφρού. Έχει σημασία λοιπόν ανεξάρτητα αν υπάρχουν συμπτώματα η λιθίαση που προκαλεί απόφραξη να αντιμετωπίζεται οριστικά ώστε να διασφαλίζεται η νεφρική λειτουργία.

Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια

Σε ασθενείς που έχουν ένα νεφρό και το οποίο έχει αποφραχθεί από ένα λίθο ή σε ασθενείς με αποφραγμένα και τα δύο νεφρά με λίθους ή όταν συνυπάρχει πάθηση που έχει επηρεάσει την νεφρική λειτουργία (πχ Σακχαρώδης διαβήτης) η λιθίαση μπορεί να οδηγήσει σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια και την ανάγκη για προσωρινό τεχνητό νεφρό (αιμοκάθαρση) μέχρι να αντιμετωπιστεί η απόφραξη.

 

4. Διάγνωση Λιθίασης Ουροποιητικού

Η διάγνωση της λιθίασης του ουροποιητικού γίνεται με την σπειροειδής αξονική τομογραφία χωρίς σκιαγραφικό, με την οποία όχι μόνο εντοπίζεται ο λίθος αλλά γίνεται πλήρης χαρτογράφηση της λιθίασης του ουροποιητικού ενός ασθενή με ακριβή διάγνωση του πλήθους, της θέσης , του μεγέθους και της σκληρότητας των λίθων ενός ασθενή.

Ο σύγχρονος Ενδοουρολόγος οφείλει να έχει κάνει μια πλήρη και λεπτομερή καταγραφή του λιθιασικού φορτίου ενός ασθενή πριν προτείνει θεραπεία ειδικά αν είναι επεμβατική, και βέβαια για να καθορίσει την παρακολούθηση του ασθενή.

Βέβαια πάντα απαιτείται πλήρης λήψη ιστορικού και κλινική εξέταση του ασθενή για την ολοκληρωμένη αντιμετώπιση του ασθενή και την εύρεση παραγόντων επιβαρυντικών για την λιθίαση.

Στην οξεία φάση και στην παρακολούθηση έχουν θέση σαφώς και η ακτινογραφία και το υπερηχογράφημα νεφρών.

 

5. Ολοκληρωμένη αντιμετώπιση της Λιθίασης του Ουροποιητικού

Η ολοκληρωμένη αντιμετώπιση της λιθίασης του ουροποιητικού δεν είναι μόνο η επέμβαση της αφαίρεσης ενός λίθου σε ένα οξύ επεισόδιο.

Η ολοκληρωμένη αντιμετώπιση είναι η σωστή διάγνωση και χαρτογράφηση της λιθίασης του ουροποιητικού αλλά και ο εντοπισμός των πιθανών επιβαρυντικών παραγόντων που οδηγούν στον σχηματισμό ενός λίθου.

Το πλάνο της αντιμετώπισης περιλαμβάνει μια ομάδα εξειδικευμένων ιατρών που στο σύνολό τους θα διαγνώσουν την λιθίαση θα εντοπίσουν τα αίτια του σχηματισμού των λίθων, θα απαλλάξουν με ελάχιστα επεμβατικά τεχνικές τον ασθενή από την λιθίαση και θα χαράξουν ένα πλάνο θεραπείας και παρακολούθησης ώστε ο ασθενής να μην ξανά εμφανίσει λίθο.

Επιτυχής αντιμετώπιση δεν είναι μόνο ο ασθενής να απαλλαχθεί από τον λίθο που τον βασανίζει μια δεδομένη στιγμή αλλά επίσης να διασφαλιστεί ότι δεν θα ξανά εμφανίσει λίθο.

Μια ολοκληρωμένη ομάδα αντιμετώπισης της λιθίασης του ουροποιητικού αποτελείται από:

  1. Ενδοουρολόγο που γνωρίζει σύγχρονες ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές αντιμετώπισης της λιθίασης όπως η Εύκαμπτη Laser Νεφρολιθοτριψία και η Ultra Mini διαδερμική λιθοτριψία.Ο ενδοουρολόγος ηγείται της προσπάθειας ο ασθενής να απαλλαχθεί από τον λίθο και καθορίζει την παρακολούθηση.
  2. Ακτινολόγος που συμβάλει στην διάγνωση με τις απεικονιστικές τεχνικές (αξονική, υπέρηχο, ακτινογραφία).
  3. Ενδοκρινολόγος που συμβάλει στην διερεύνηση ενοδρινολογικών παθήσεων όπως ο υπερπαραθυροειδισμός (αλλά και άλλες όπως το Σάκχαρο για παράδειγμα), που οδηγούν στον σχηματισμό λίθο και πρέπει παράλληλα να αντιμετωπίζονται για την οριστική λύση στο πρόβλημα του ασθενή.
  4. Νεφρολόγος που με την συμμετοχή του στο μεταβολικό έλεγχο εντοπίζει επιβαρυντικούς παράγοντες που οδηγούν στον σχηματισμό λίθων.

Το ολοκληρωμένο πλάνο χαρακτηρίζεται από τα εξής:

  1. Ιστορικό και κλινική εξέταση ασθενή.
  2. Διάγνωση και χαρτογράφηση λιθίασης ασθενή με αξονική τομογραφία.
  3. Αντιμετώπιση οξύ επεισοδίου είτε συντηρητικά με φάρμακα είτε επεμβατικά.
  4. Οριστική αντιμετώπιση της λιθίασης του ασθενή με ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές όπως Laser ημιάκαμπτη ουρητηρολιθοτριψία, Laser εύκαμπτη νεφρολιθοτριψία,Ultra mini Laser νεφρολιθοτριψία. Στόχος είναι να καταστεί ο ασθενής ελεύθερος λιθίασης.
  5. Δείγμα λίθου από την επέμβαση και χημική ανάλυση αυτού για να γίνει γνωστό η σύσταση αυτού και αναλόγως να προταθεί αντίστοιχη αγωγή και δίαιτα ή και περαιτέρω διερεύνηση.
  6. Μεταβολικός έλεγχος με εξετάσεις αίματος και ούρων για να εντοπιστούν παράγοντες σχηματισμού λίθων και να προταθεί αντίστοιχη αγωγή.
  7. Συστηματική παρακολούθηση με απλό εύκολο τρόπο ώστε να μην ξανά εμφανιστεί λίθος στον ασθενή και να μην ξανά χρειαστεί επέμβαση

Ποιοι Είμαστε: Πρότυπο Κέντρο Ουρολογίας

Είμαστε μια ομάδα χειρουργών ουρολόγων  με πλούσιο κλινικό, επιστημονικό και χειρουργικό έργο που περιλαμβάνει μεταξύ άλλων

  • μετεκπαιδεύσεις και εξειδικεύσεις στην λαπαροσκοπική-ρομποτική χειρουργική και ενδοουρολογία αναγνωρισμένες από διεθνείς εταιρείες όπως η Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρεία και η Αμερικανική Ενδοουρολογική Εταιρεία σε μερικά από τα πιο διακεκριμένα κέντρα του εξωτερικού όπως (Imperial College Ηνωμένου Βασιλείου, Netherland Cancer Institute Ολλανδίας, Freiburg και CarlGustav Carus Γερμανίας, Hadassah Medical Center Ισραήλ, Clinique St. Augustin Γαλλίας, Complejo Hospitalario de Pontevedra-Ισπανία)  
  • έντονο  ερευνητικό ενδιαφέρον  με άνω των 200 δημοσιεύσεων στα εγκυρότερα επιστημονικά περιοδικά (European Urology, Journal of Urology, Journal of Endourology) και συγγράμματα (Campbell Urology) της ουρολογικής επιστήμης
  • μεγάλη χειρουργική εμπειρία έχοντας οι περισσότεροι από εμάς εργαστεί σε μερικά από τα μεγαλύτερα νοσοκομεία της Ελλάδας και σε μεγάλα νοσοκομεία του εξωτερικού

Διατηρούμε συνεχή και ενεργή συμμετοχή στα πιο έγκυρα διεθνή επιστημονικά όργανα και επιτροπές όπως για παράδειγμα στις ομάδες εργασίας για την σύσταση των κατευθυντήριων οδηγιών (guidelines) της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας που αφορούν την καλοήθη υπερπλασία του προστάτη, του καρκίνου του προστάτη και την λιθίαση του ουροποιητικού συστήματος. Το γεγονός αυτό μας  επιτρέπει να βρισκόμαστε πάντα ενημερωμένοι και η διαγνωστική και θεραπευτική μας προσέγγιση να βασίζεται πάντα σε τεκμηριωμένες επιστημονικές θέσεις όπως αυτές εκφράζονται μέσω των κατευθυντήριων οδηγιών (guidelines).

Καλέστε για Ενημέρωση ή Ραντεβού: 6934 656 001